Banne 2
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*Placa do Veículo
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DADOS DO SINISTRO
Natureza: Colisão
Data do sinistro: Hora:
Local:
*Descreva o sinistro :
*Avarias no Veículo:
   
registrou B.O.?
Sim Não

Nº da Ocorrência

 O segurado é o proprietário legal do veículo?
Sim Não
Utilizará o seguro?
Sim Não		 O Segurado dirigia o veículo na ocorrência?
Sim Não
 
DADOS DO CONDUTOR
Nome:
Nº CNH:
Categoria:
E-mail:
Fone:
CPF:
   
 
Quantos veículos se envolveram no sinístro além do segurado?
Descrição destes veículos
(Ex.: Marca / Modelo - Palca - Proprietário - Fone)
Quantos Outros objetos foram afetados no sinístro?
Descrição destes objetos (se necessário)
(Ex.: Objeto - Proprietário - Fone)


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